肺血栓塞栓症 (PE) の重症度分類と治療

PE の重症度分類と治療について、ガイドラインをもとに整理します。

重症度分類
治療選択
参考資料
脚注

重症度分類

心停止例は V-A ECMO による ECPR を考慮します。
それ以外では、ショックであれば直ちに高リスクに該当し、再灌流療法の適応となります。

ショックではない場合は以下のように分類されます。

「sPESI = 0」かつ「右心機能障害がない」場合、低リスク
「右心機能障害があり」かつ「心臓バイオマーカー陽性」の場合、中[高]リスク
上記以外の場合、中[低]リスク

臨床評価 sPESI

患者背景やバイタルサインによって重症度を評価します。PESI やそれを簡易化した sPESI がガイドラインでは言及されています。

sPESI

下記の各項目1点で計算し、0点は low risk、≧1点は high risk とする

80歳以上
癌の既往
慢性心不全 or 慢性肺疾患
心拍数 ≧ 110/min
収縮期血圧 < 100 mmHg
SpO2 < 90%

Jiménez, D. et al. (2010) Arch Intern Med.

sPESI (HOKUTO)、PESI (HOKUTO)

右心機能障害

心エコーで右室機能不全があること自体が、独立した予後不良因子とされています。
下記のエコー所見がPEを示唆するものとしてガイドライン上指摘されていますが、いずれも感度は低く、除外には使えません。

PEを示唆する心エコー所見

右室拡大¹ (感度 55%、特異度 86%)
McConnell 徴候² (感度 22%、特異度 97%)
60/60徴候³ (感度 24%、特異度 84%)
肺動脈圧↑
中隔の扁平化 (感度 26%、特異度 95%)
右心系の血栓 (感度 5%、特異度 99%)

心臓バイオマーカー

心臓への特異性の高いバイオマーカーを利用します。ガイドラインで提示されているカットオフ値は以下の通り。

	カットオフ値	単位
BNP	75-100	pg/mL
NT-proBNP	600	pg/mL
トロポニンT	14	pg/mL
トロポニンI

治療選択

「右心不全＋呼吸不全の治療」と「血栓源 (DVT) からの PE 再発の予防」の二本立てになります。まずは入院か外来かの判断について概観したうえで、治療法について記載します。なお、本稿では抗血栓療法について主に記載し、右心不全＋呼吸不全の治療については簡潔にとどめます。

治療法と治療の場の選択 (入院要否)

再灌流療法は出血の危険も高く、高リスク例や中[高]リスク例で循環動態が悪化してきた場合に検討します。抗凝固療法には、古典的にはヘパリン＋ワルファリンが用いられてきましたが、DOAC も適応が通っています。

治療はもっぱら入院下で行いますが、低リスク例では、他に入院すべき理由がなく、家族などの社会的サポートが期待でき、医療機関を容易に受診できる環境にある場合に限って、外来での治療も許容されています（リバーロキサバンによる外来治療により、PTE関連死 0 人であったとの報告あり）。

血栓源 (DVT) からの PE 再発の予防

抗凝固療法を行います。古典的にはヘパリン＋ワルファリンが用いられてきましたが (IB)、現在のガイドラインでは血行動態が安定していれば DOAC の使用が IA で推奨されています。DOACは腎機能低下例で注意を要すること、薬剤によって急性期の用法用量が異なることに注意が必要です。エドキサバン (リクシアナ) は腎機能低下例にやや寛容ですが、急性期の高用量投与の適応はなく、ヘパリンなど他の抗凝固療法で治療を開始する必要があります。

抗凝固薬は少なくとも3ヶ月間は投与し、その後の継続要否はPEの誘引となった因子や出血リスクによって判断します。活動性のがん患者の場合には、癌が治癒しないかぎり継続します。

抗凝固薬の使い分けの詳細はPE・DVTの抗凝固療法も参考にしてください。

血栓溶解療法

血栓塞栓子を溶解し、肺循環を迅速に改善させる
モンテプラーゼが日本での保険適応を得ている
メタアナリシスで全死亡低下が示されているが、大出血リスクも有意に高い

血栓溶解療法の適応

ショックや低血圧が遷延する急性PTE (高リスク) には血栓溶解療法を施行 (IB)
血圧は正常だが「右心機能不全&心臓バイオマーカー陽性」の例では、非経口抗凝固療法を行い、循環動態悪化時には血栓溶解療法を考慮 (IIaB)

右心不全＋呼吸不全の治療

呼吸管理

PaO2 60 mmHg 以下、SpO2 90% 以下を閾値として酸素投与を行う
高流量鼻カニュラ (HFNC、いわゆるネーザルハイフロー) を検討する
HFNCを含む酸素吸入で SpO2 ≧ 90% を維持できなければ挿管を考慮。ただし、陽圧換気は右心不全増悪につながりうるので注意（胸腔内圧↑により静脈還流↓となり、右心不全が増悪）
一回換気量は少なめに 6 mL/kg (理想体重) が推奨

循環管理

肺血管床の減少、肺血管抵抗の増加（∵ 低酸素＋ケミカルメディエーターによる肺血管攣縮）によって循環不全をきたします。
容量負荷
容量負荷の是非は基礎研究レベルでも決着が付いていない
薬物療法
- 血圧が保たれていればドブタミン、血圧低下例ではノルアドレナリン、という選択がなされることが多い (ガイドラインより) ノルアドレナリン vs ドパミンでは、ノルアドレナリンのほうが不整脈が少なく28日死亡が少ない
- ドブタミンは心係数改善&肺血管抵抗低下の報告あり
- ミルリノン (PDE3阻害薬) には強心作用とより選択的な肺血管拡張作用あり
NO吸入
- NO吸入によって肺動脈を選択的に拡張させることができ、理論上は換気血流不均衡を改善できるが、臨床的なエビデンスには乏しい。心臓手術周術期のみ保険適応
V-A ECMO
- 内科治療が奏功しない場合は、速やかに V-A ECMO を検討する